5月22日，在英山县医共体总医院南河镇分院慢病健康管理中心，71岁的占大爷因“心慌乏力3年”前来复诊，全科医生为其详细问诊、测量血压和心率，并制定了个体化降压降脂方案；同一天，80岁的王大爷因“头昏、心慌3天”就诊，该院慢病管理团队为其评估脑卒中后遗症风险，调整用药并预约半月后随访。这是该中心日常运行中的两个普通场景，却折射出基层慢性病健康管理服务从“粗放式”向“精细化”转变带来的新变化。

2026年是“十五五”规划的开局之年，英山县医共体总医院南河镇分院立足长远，于4月制定并实施了《中长期与远期发展规划（2026—2030年）》。规划明确，医院将完善慢病健康管理中心、康复中心、护理中心三大中心体系建设，并探索以“体系、职能、管理、服务、中西并重、能力、数智化”为核心的七位一体发展框架，推动基层医疗服务向精细化、时代化、创新型、智慧型、复合型方向迈进。

作为三大中心建设的首个突破口，南河镇分院于4月下旬利用原有药库场地，投入资金10万余元，建成300平方米的标准化服务区域，率先建成慢病健康管理中心，并于5月8日正式投入使用。中心整合了全科医师、公卫人员、专科护士、中医医师及村级医务人员等27人，组建多学科医卫融合团队，彻底改变了以往慢性病服务分散、碎片化的局面。

自投用以来，中心已实现“筛查、诊疗、随访、干预、康复、宣教、转诊”全链条闭环管理。截至目前，共建立慢性病患者档案3216人，重点人群签约7459人。

在服务模式上，中心推行精准分类、分级随访。对辖区慢病患者按照低、中、高危分层管理，动态调整干预方案。以王大爷为例，其患有高血压合并脑卒中后遗症，被纳入高危人群管理，医生在本次就诊中不仅开具了药物，还重点嘱咐其低盐低脂饮食、坚持服药、半月后随访。同时，中心积极融入中医特色服务，将耳穴压豆、艾灸理疗、膳食养生等适宜技术应用于日常管理，丰富了基层慢性病服务内涵。此外，中心还常态化开展健康大讲堂、入户科普宣讲等活动，引导群众树立“早预防、早发现、早干预”的健康理念。

为保障急危重症患者就医安全，医院还畅通了县乡双向转诊绿色通道，建立急危重症快速上报与优先转诊机制，确保“大病快上转、小病不出镇、康复回基层”，有效提升患者诊疗连续性与就医安全感。

英山县医共体总医院南河镇分院负责人表示，医院将按照“三大中心”建设规划，加快推进康复中心、护理中心建设，持续做强慢病精细化管理与家庭医生签约服务，依托数字化手段提升服务质效，不断夯实基层公共卫生服务网底，让辖区百姓真正实现“小病不出镇、慢病有医靠”，为乡村振兴筑牢健康基石。

通讯员：刘钊海 周洲

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